医療事務員のブログ

若手医療事務員が日々感じたことを書き残します。

院外処方薬の査定

早いもので5月ももうすぐ終わりですね。

あっという間に月末で、レセプトの作業を始めています。

先日、査定の分析をしていた時、院外処方薬の査定についての話題になりました。

残念ながら薬の病名漏れが多かったです。このお話は次回。。。

今回は、院外処方薬の審査の仕組みと、支払いの流れについておさらいしてみました。

 

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突合点検

医科レセプト又は歯科レセプトと調剤レセプトを突合して審査する。

 

・適応症

・投与量

・投与日数

・傷病名、医薬品の禁忌

・医薬品、医薬品の併用禁忌

・処方箋料

 

上記のチェックを行い、審査委員会で審査決定する仕組みです。

これまで保険者が行なってきたことを代行しているみたいですね。

※平成24年3月請求分から開始

 

 

医療機関への支払いは?

支払基金のHPに記載があります。

社会保険診療報酬支払基金

突合点検による査定による減額分は、当月請求分に係る支払額から調整を行わずに、診療報酬及び調剤報酬を支払います。

突合点検の査定に係る支払額については、突合点検の査定結果を保険医療機関に連絡し、保険医療機関から、処方せんの内容と不一致である場合、その申し出を受けて保険薬局から処方せんの写しを取り寄せます。

保険医療機関の処方せんの内容が不適切であったことによるものか、又は、処方せんの内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを確認(以下、「責別確認」といいます。)した上で、原則、請求翌々月に支払額を保険医療機関又は保険薬局から調整します。

 

お決まりの長ったらしさですが要約すると。

当月請求分は一旦支払いされます。

 

突合点検の結果、

・調剤が不適当な場合は、調剤薬局の支払額から差し引く

・処方箋が不適当な場合は、保険医療機関の支払額から差し引く

翌々月の請求にて調整される、ということです。

 

 

疑問に思ったら調べる

レセプト請求を行う医療事務としては、

審査の仕組みについても、知っておいた方がいいと思います。

ここはどうなっているのだろう?

そう思ったら調べてみることが、自分の成長に繋がります。

いつまでたっても誰かが教えてくれると思っている人は、ずっとそのままですよね。