医療事務員のブログ

若手医療事務員が日々感じたことを書き残します。

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施設基準の管理と適時調査について

本日は、施設基準の管理に関するセミナーに参加してきました。

施設基準の管理方法と、

定期的にやってくる厚生局の適時調査の対応

それぞれ学んで来たので復習したいと思います。

 

ijiblog.hatenablog.com

 

 

適時調査とは

施設基準などの届け出をした保険医療機関に対して、実施状況などの適否を確認するために、保険医療機関に立ち入るなどして行うもの。

主に、下記の状況が確認されます。

 人員

 設備

 施設

 帳簿類

明らかに基準が満たされていなかった場合、

前回の適示時調査時からさかのぼって、

過請求された診療報酬の自主返還が求められます。

 

よく「監査」とか言われますが、全く違います。

適時調査は施設基準の調査のために定期的に訪れます。

よくある指導、監査等の用語について説明しておきます。

 

「集団指導」:新規指定時、診療報酬改定時、指定更新時に講習形式で指導

「集団的個別指導」:レセプト1枚あたりの平均点数が高い保険医療機関(都道府県平均の1.2倍以上で上位8%の医療機関が選定)講習形式で指導

「個別指導」:30人分のレセプトに基づき、面談形式で指導

「監査」:個別指導によって不正請求が疑われる場合、面談形式で実施

指導より強力。

 

適時調査の変更点

平成28年4月から、全国統一した実施方法に変更されたそうです。

全国の医療機関からクレームがあったのでしょう。。

実施間隔として

1年:150床未満

2年:150床以上300床未満

3年:300床以上

実施時間の目安:3時間

担当者 3名程度

 

件数・金額共に過去最高です

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管理上の留意点

主に入院基本料、入院料の加算項目等が重要です。

施設基準が満たされているかのチェック体制を作っておかなければなりません。

たとえば、

  • 院内掲示義務のあるもの
  • 同意書関連
  • 委員会の議事録(参加者の確認)
  • 従事者に変更が無いか
  • マニュアルの整備

などなど

日ごろからしっかり管理をしておかなければ、

いざ適時調査が入った時に指摘されかねません。

 

ちなみに、院内掲示の根拠についてはこちら

「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定め る掲示事項等」の一部改正について

 

診療報酬改定もありますので、施設基準の精査は非常に重要です。

さっそく、得た情報を持ち帰って、現場へフィードバックしようと思います。

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