医療事務員のブログ

若手医療事務員が日々感じたことを書き残します。

支払基金の業務効率化計画が公表!レセプトチェックの見直しがされます!

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社会保険診療報酬支払基金より、支払基金業務効率化・高度化計画が公表されました。

ビッグデータとICTを活用して医療全体の発展を目指す、

「データヘルス」の推進を厚生労働省は推進しており、

そのことからコンピュータのチェック機能を改善し、レセプトチェック作業の効率化を図るものです。

 

何を変えようとしているの?

審査のイメージとしては、このプロセスを実現しようとしています。

 

1医療機関等における事前チェック

 

2徹底的なコンピュータチェック【2022 年度(平成34 年度)までに9割程度の審査の完結を目指す<韓国HIRA では既に全体の約9割をコンピュータで完結>】

 

3直接雇用する医療専門職等を含めた職員によるチェック【2022 年度(平成34 年度)までに1割程度の審査の完結を目指す】

 

4審査委員会による審査【ここまで必要となる審査は1%以下となることを目指す】

 

簡単に言えば、コンピュータを9割、専門職で1割を重点審査する。

というものです。

 

 

レセプト様式の見直しがある

コンピュータチェックが強化される影響から、

チェック判別しやすいようなレセプト様式に変更される検討がされています。

 

2020年度に実施予定とのことですが、簡単なものについては先行実施されます。

医療判断のキーとなる検査等のデータの添付などが導入される可能性も考えられますね。

 

チェックルールの公開、審査基準の統一

コンピュータチェックルールの基準を公開されます。

さらに、審査基準が都道府県によってばらばらだったものが全国一律に統一されます。

これで納得がいかない査定等は減っていくかもしれませんね。

 

レセプトチェックシステム各社は、支払基金の公表されるルールがあれば、

より審査基準に近いチェックを医療機関で行えるシステムが作成できます。

医療機関でもシステムの質が上がるかもしれませんね。

 

支払基金の人員削減

コンピュータチェックの強化に伴って、人員の削減が行われます。

いきなり削減ではないですが、2024年には、

現行定員の20%程度の削減を計画しているようです。

 

あとは、残りの1割のレセプトを専門的にチェックできるような専門職の充実と

コンピュータチェックのメンテナンス要員も必要になるので、

人員の入れ替えがかなり行われます。

 

まとめ

医療機関としては、基準の統一はうれしいことです。

査定・返戻自由の明確化がされるといいです。

 

これを進めることで査定は減りそうな気がするのですが、

支払基金的にはそれはいいのでしょうか?

 

いずれにせよ、韓国では9割のコンピュータチェックが進んでいるようですので、

積極的にベンチマークを行って、いいところは取り入れてほしいですね。

レセプト総点検マニュアル 2017年版: 2017年4月現在の診療報酬に準拠