医療事務員のブログ

若手医療事務員が日々感じたことを書き残します。

京大病院死亡事故で気になる用語「セレン」とは?

Photo:news By:Sole Treadmill

京都大学医学部附属病院で700倍以上もある濃度の薬を誤って調剤し患者が死亡したというニュースです。

調剤ミスか、60代患者死亡 京大病院、高濃度注射薬 :日本経済新聞

 

病院に関する悪いニュースが相次いでいますので、

患者さんの不安はかなり大きいと思います。

 


気になるニュースなので、今回の事件について調べてみました。

 

事件の経緯

京都大学医学部附属病院で、薬剤師が用法の700倍以上もある濃度の薬を誤って調剤していた。自宅で点滴投与した60歳代の女性患者が死亡したと発表されました。
女性は同病院に外来で通っており、処方を受けて9月26日夕に自宅で点滴、
約3時間後に背中に痛みを感じたため、翌27日午前に同病院でCT検査などで異常はみられなかったが数時間後に死亡されました。

 

女性が使用したのは、ことし8月下旬に病院の薬剤師2人が調剤した「セレン」と呼ばれる製剤。

投与されたセレンの濃度が処方されるべき数値より738倍高かったことが判明しています。
薬剤師の調剤ミスということですが、恐ろしい事です。

 

「セレン」とは

正式名称「セレニウム」
日本の栄養機能食品成分許容範囲:250mcg/day
1日あたりの推奨摂取量:RDA(米国データ-) 70mcg
米国の栄養療法における最適な健康をつくるためのマグネシウムの男女必要摂取量(米国ODI)100-250mcg
400mcg(栄養療法時の平均値)

肝臓および腎臓に多く含まれている。セレン含有量の高い土壌で育てられた醸造酵母、ニンニク、玄米、全粒穀物、野菜にもセレンが多く含まれている。

 セレンは,食物などに含まれる金属です.生命活動に欠かせない必須微量元素の1つです.


セレン(セレニウム)は,サプリメントとしても販売されていますが,毒性が強く,推奨料と中毒量の差が小さく。注意が必要です。

血中濃度が濃くなりすぎると、内臓疾患などを引き起こすという。
医薬品として販売していないため京大病院では薬剤師が注射薬を調剤していたということです。


セレンという製剤は、薬剤師からすればよくあるものなのでしょうか?
麻薬や劇薬ではないようですが、どんな薬剤でも700倍の濃度を投与すれば、体に異常が出るのは明らかです。

 

モルヒネ10倍投与で死亡事故が発生したばかり

水戸市の病院で心臓の手術を受けた患者に本来の10倍の量の痛み止めの薬が投与され、その後、死亡したニュース。
県内の69歳の女性が心臓の手術を受けた際、看護師が痛み止めのモルヒネを通常の10倍にあたる25ミリグラム投与したということです。
病院は、「医師と看護師の間に連携ミスがあった」として、遺族に謝罪しています。

 

 

<モルヒネ大量投与>原因は医師と看護師の伝達ミス 水戸|BIGLOBEニュース

 

医師看護師間の伝達に何らかのミスがあったのでしょうが、看護師には痛み止めのためのモルヒネの適量くらいは知っていてほしく思います。

 

まとめ

今回京大は、事件の経緯を警察や厚生労働省に報告しています。
今後、どのような対応をされるのかが大事ですね。
患者さんの信頼を失うようなアクシデントケースについては、誠意をもって対応しなければ、信頼回復は難航しそうですね。